El Pujo en las Primerizas
por Gloria Lemay

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La expulsión del primer bebé de una mujer es un espacio de tiempo en el cual pueden ocurrir muchas travesuras y averías. Es además un espacio de tiempo en el cual el futuro obstétrico de la mujer es decidido frecuentemente, y dónde ella puede ser bien atendida por una partera paciente y descansada. ¿Por qué hago la distinción entre las primípara pujando y las multípara pujando? El útero de las multíparas es más eficiente y rápido al pujar a los bebés y las multíparas pueden muchas veces evitar un mal manejo obstétrico meramente porque ellas son excesivamente rápidas para dar a luz.

Realmente me asombra ver como le gritan "puje, puje, puje" a las multíparas en los nacimientos televisados en 'Historia de un Bebé'. Mi experiencia es que las parteras deben hacer todo lo que ellas pueden para aminorar el pujar en las multíparas porque su organismo es muy eficaz para expulsar ésos segundos, terceros y cuartos bebés. En la mayoría de los casos con las multíparas, que la madre puje lo menos posible resulta en un periné intacto y sano. Ahora, desde el punto de vista de la dirección de la partera, las primerizas son otro cantar. No estoy diciendo que ellas tienen que ser instigadas a pujar forzosamente. En su lugar digo que ellas requieren el tiempo y la paciencia, y tiempo de parte de la partera, y un nacimiento suave y gentil requiere de un baile con otra melodía.

¡Tomemos una situación típica con un parto no- medicado de una primeriza en casa! La madre ha estado en el proceso del trabajo de parto unas doce horas. Los asistentes se han turnado toda la noche. Las membranas se rompieron espontáneamente con líquido claro luego de ocho horas en la etapa activa (N de T: dilatación) y la mamá y bebé tienen signos vitales normales. Hay una "muestra de sangre" roja oscura (mas o menos 2 cucharadas soperas por sensación de pujo). La mamá dice, "¡Tengo que pujar!" Esta declaración por parte de la mamá trae vida renovada al cuarto. Los asistentes se reaniman y piensan finalmente vamos a ver al bebé. La larga espera habrá terminado. Estaremos felices de ver que el bebé respira espontáneamente. Podemos empezar a limpiar y estar de vuelta con nuestras familias. La matrona habitualmente hace un examen vaginal en este momento para ver si la mujer está totalmente dilatada y puede pujar. Es común encontrar que la mujer esté solamente con ocho centímetros de dilatación, con este escenario. Entonces el humor del cuarto regresa a la decepción y la espera.

Mi recomendación con esta situación es no hacer el examen vaginal. En Europa, una matrona que conozco me dijo que fue entrenada para dirigir nacimiento sin exámenes vaginales. Durante sus primeros tres años de ejercicio profesional, ella tuvo que hacer todo mediante la observación externa de "señales." Cuándo una primeriza dice "¡Tengo que pujar!" comienza a observar sus señales en vez de hacer un examen vaginal. Dale la seguridad en que pujar gentil, y suavemente esta bien y ella puede "escuchar a su cuerpo". Nadie ha provocado edema en su cuello pujando suavemente como le indican los mensajes de su propio cuerpo. El edema de cuello ocurre con pujos dirigidos (por una partera o doctor), que va más allá de sus propias señales. Se ha tornado una paranoia de la obstetricia americana que alguien puje con un cuello no totalmente dilatado. Relájese, no es un gran problema, y un examen vaginal a esta altura puede retrasar el parto varias horas. Las señales externas que usted buscará son como sigue:

  1. Cuando ella puja espontáneamente, ¿comienza al principio de de la contracción o solamente en el pico? Si es solamente en el pico, indica que aún queda por dilatar. La mujer entrará usualmente en un trance profundo en este momento, (Llamamos a esto "irse a Marte"). Ella está accediendo a su cerebro más primitivo en el tronco del cerebro, dónde está almacenado el antiguo conocimiento de dar a luz. Debe tener silencio y oscuridad para llegar a este lugar esencial en su cerebro. Usualmente ella cerrará sus ojos y no debe decírsele que los abra.
  2. ¿Puja (o gruñe y puja) con cada contracción o contracción de por medio? Si en algunas contracciones no tiene la necesidad de pujar, aún queda por dilatar. Mantener el cuarto oscuro y silencioso como se dijo con anterioridad.
  3. Si siguen viendo "muestra roja," es un signo de que aun está dilatando el cuello. Una vez completada la dilatación, "la muestra" cesa mientras la cabeza del bebé se moldea. Entonces puede ver otra cantidad de sangre de laceraciones de la pared vaginal en el punto en que la cabeza estira el periné.
  4. Observa su recto. El recto te dirá mucho de dónde se encuentra la frente del bebé y como va la dilatación. Si el recto no se abre, no se distiende con los gruñidos, aún falta por dilatar. Una línea roja oscura se extiende desde el recto entre las nalgas cuando comience la dilatación completa. Para poder observar esto, la madre debe estar en cuatro patas o de costado.

Uso un espejo plástico y linterna para hacer estas observaciones. Se debe tocar a la madre o hablarle solamente si es muy útil o si ella lo solicita. La defecación involuntaria es otra señal de dilatación completa y de descenso.

¿Por qué evitar el examen de los ocho centímetros de dilatación? Primero porque es muy doloroso para la mamá. Segundo porque perturba un punto delicado en el nacimiento dónde el organismo está haciendo muchos ajustes para prepararse para expulsar al bebé. En tercer lugar, elimina la atmosfera de ansiedad o de decepción que puede opacar a la primípara. Los asistentes del parto deben extender su paciencia más allá de sus limites conocidos para estar con la mamá en este delicado momento entre la dilatación y el comienzo del pujo.

Cuando la mujer primípara dice "Tengo que pujar" muy frecuentemente ella está sintiendo presión hacia abajo en su abdomen, nada de presión en su recto. La presión rectal viene mucho más tarde cuando ella está completamente dilatada pero en algunas mujeres hay una sensación abdominal para pujar hacia abajo. He visto tantas situaciones en el hospital donde ésta sensación abdominal se ha tratado como reflejo prematuro para pujar y la mamá ha sido instruida a soplar, inhalar gas etcétera para resistir la sensación abdominal de pujar. Tal instrucción no es sólo ridícula sino también dañina. La sensación del bebé moviéndose hacia abajo en el abdomen debería ser alentada y la mujer debería ser dirigida suavemente para obedecer a su organismo.

En un comienzo, cuando empecé a asistir los nacimientos en el hospital, yo corría a buscar a la partera cuándo las mamás decían "¡Tengo que pujar!" Aprendí a no hacer esto por los exámenes vaginales, la frustración, y la eventual situación de ser testigo de que una mamá y un bebé saludables eran intervenidos, para sacar al bebé con fórceps o ventosa, o por cesárea. He aprendido a suavizar esta declaración de las primerizas tanto como sea posible en la casa y en el hospital. Especialmente si hay una primera etapa larga, tendrás suficiente tiempo en la segunda etapa, cuando se ve el cuero cabelludo, para que lleguen a la habitación personas en el periné.

Sentirse Atascada

Yo recomiendo que las parteras cambien su idea de lo que ocurre con las primíparas en la fase del pujo, desde el "descenso de la cabeza" al "modelaje de la cabeza". Cada contracción del expulsivo le da forma a la cabeza del bebé para tomar la forma de la pelvis de la mamá. Esto puede tomar tiempo y paciencia, especialmente si el bebé es grande. Este modelaje del cráneo del bebé debe hacerse con la misma dulzura y cuidado, como lo haría Miguel Ángel aplicando yeso y formando una estatua. Este trabajo de moldeado ocurre frecuentemente en la pelvis media, y es erróneamente interpretado como falta de descenso o de progreso, por aquellos que no aprecian el arte. En este momento, les digo a las madres- "Es normal sentir que el bebé está atascado. La cabeza del bebé está elongándose y amoldándose cada vez más con cada contracción. Abruptamente se sentirá que desciende. Efectivamente esto es lo que sucede.

Dado el tiempo para el modelaje, la cabeza del bebé aparece abruptamente. Esta progresión no es lineal y no ocurre por "estaciones de descenso* lineales (*Nota de la traducc: planos de Hodge)." ¡Esos diagramas de la pelvis con pequeñas graduaciones de un centímetro por arriba y por debajo de las espinas ciáticas, ¡solo podrían haber sido diseñados por alguien que nunca ha sentido la frente de un bebé pasar por sobre su recto!

La madre frecuentemente duerme profundamente en medio de las contracciones y esto es muy útil para recargar sus pilas y permitir que la cabeza se moldee suavemente. Tomar agua con un sorbete flexible al lado de la cama la ayuda a seguir hidratada. El bebé es un participante activo y no debe ser empujado, ni sacado mediante la fuerza de la mamá hasta que el/ella esté preparado para salir. En su libro "Ocean born" (nacido en el Océano) (1989) la partera Chris Griscom describe su experiencia de permitir que su hijo salga de su útero a su ritmo.

(Yo pregunto) … ¿Qué color necesita el cuello para abrirse fácilmente?, el color destella delante mis ojos y yo visualizo ese color directamente en el cuello. Siento la respuesta sutil pero inmediata.

Hay movimientos del bebé ahora. Se está moviendo hacia abajo, como yo he comenzado el sueño. Giré afuera de la órbita del tiempo, duermo en el mar, hasta que siento que se levanta con una contracción. Llego a la superficie como un delfín. El nacimiento se acerca. Una gratitud por la soltura de este pasaje me sumerge, y siento unas lágrimas lentas y saladas trazar la silueta de mi rostro. Como una piedra gigantesca, la presión de su cabeza pesa a través de mi pelvis. Con toda mi potencia estoy pujando la piedra…. Sí soy la piedra yo misma. El movimiento me toma y me lleva más y más rápidamente….

Una explosión de luz
Veo el vientre de un Buda enorme
Soy propulsado hacia el
elogio
gloria
Éxtasis.

No Molestar

Cualquiera que a haya realizado un taller con el Dr. Michel Odent, lo habrá oído repetir: - "Lo más importante es no molestar a la mujer pariendo." Nosotras pensamos que sabemos lo qué esto significa. Cuanto más asisto, más veo cuánto molesto a la mujer pariendo. Frecuentemente, la molestia viene disfrazada de ayuda. Preguntando a la mamá, constante "guía" verbal, conversaciones laterales en el cuarto, cámaras que hacen "clic," Hay muchas maneras de distraer a la mamá de su trance (necesario por una suave expulsión del bebé) hacia el mundo del tiempo presente (Usando el neocortex que interfiere con un parto suave.) Evito esto. Un artículo reciente del parto hogareño de la modelo Cindy Crawford describe como los asistentes del parto y el marido de Cindy tuvieron un debate acerca de la goma de mascar mientras ella daba a luz. Cindy describe su experiencia: Fue completamente surreal. ¡Allí estuve en el trabajo activo de parto y ellos debatiendo acerca de la goma de mascar! Quise decirles que se callaran, pero en ese momento no podía hablar." (Redbook, Marzo 2000) Ocurrió en su hogar y ella no pudo controlar el alboroto en su primer parto. Sin tener que mencionarlo, tuvo por supuesto una larga y dolorosa segunda etapa.

Nacimiento humano es nacimiento mamífero Una gata pariendo gatitos es un buen patrón de qué buscar para el óptimo ambiente para un parto humano: Un tazón de agua, oscuridad, un montón de sweaters viejos, silencio, soledad, la privacidad y protección contra los predadores. Cuando existe este ambiente, el 99.7 por ciento de las gatas paren sus gatitos eficazmente. Gastamos tanto dinero en Norteamérica en habitaciones para el trabajo de parto, parto, recuperación posparto, y ahora agregando postparto. Sí, es un adelanto a cuando nos mueven a las mujeres de cuarto en cuarto en el proceso de nacimiento, pero hay mucho mas que puede molesta el proceso, la iluminación, el cambio del personal, el ruido de las alarmas, los exámenes vaginales, las preguntas, las pulseras, la limpieza, el parloteo, la anotación en las tablas, el cambio de posiciones, etcétera.

Cuando las matronas vuelven de los grandes hospitales maternales en Jamaica, traen una observación interesante acerca del nacimiento. Las mujeres dando a luz son ignoradas hasta que vienen a la puerta y dicen "Matrona, tengo que trabajar". En consecuencia son llevadas a la unidad de parto, para dar a luz al bebé, y ocurre en veinte cinco minutos. Los labios anteriores del cuello ni existen. La cabeza muchas veces es visible cuando la mujer llega a la camilla de parto. El total de tiempo desde los ocho centímetros hasta que la cabeza es visible se hace en compañía de otras madres en trabajo de parto, y les dicen a las mamás que no se acerquen a las matronas hasta que la sensación de expulsión en su trasero sea arrolladora. El porcentaje de cesárea y de instrumentación es muy bajo.

Revirtiendo la energía

Es mejor dejar el nacimiento tranquilo y el pujo debe hacerse con las señales de la mamá. Habiendo dicho eso, quiero decir que hay excepciones a la regla. ¿Qué ocurre con horas de dilatación completa con las sensaciones aminorando, y la madre languideciendo? La sensación de ansiedad y de fatiga aumenta en el cuarto y de nada sirve dejar que esto continúe por mucho tiempo. Tales situaciones frecuentemente suceden en los primeros nacimientos, dónde la mamá insiste en tener presente a la familia completa. Esta dinámica es la razón por la cual yo prohíbo un parto vaginal después de cesárea (PVDC) con espectadores. Es mejor el nacimiento en privacidad aún cuando la mujer desea, en un nivel consciente, tener invitados. En este tipo de situación la partera puede ayudar a cambiar la dirección de la energía. Normalmente pensamos que el bebé sale hacia abajo y hacia afuera. En esta situación nada está se está moviendo. Es como tener el dedo atrapado en una de esas trampas chinas tejidas para los dedos. Cuanto más intenta la mamá bajar al bebé, más cansador y ajustado se hace el proceso. A ésta altura puede ser útil poner a la mamá en una postura con sus rodillas contra su pecho para tratar de levantar el apoyo del bebé sobre el cuello (N de T: del útero) durante algunas contracciones. Esta indicación puede sonar extraña, pero si ella ha aprendido a confiar en ti, lo intentará. Revertir la energía y moverla en dirección contraria puede hacer milagros. Tras cinco o seis contracciones así, con un mínimo esfuerzo de la mamá; frecuentemente, la cabeza del feto aparece en el periné abruptamente. Para aquellos que practican artes marciales orientales, entenderán este concepto de revertir las direcciones para lograr movimiento. ¡Este es Tai Chi de las parteras!

Enfrentando al Temor

Los factores psicológicos en el nacimiento son un motivo por el cual algunos asistentes del parto nunca dejan de fascinarse. Yo trato de mantenerlo simple. Mi trabajo es facilitar el nacimiento, no practicar psicología. Cuándo empiezo a estar asustada en un nacimiento, lo último que quiero hacer es oír los miedos de otra persona. Esto es una tendencia natural, pero no es útil para mover la energía y sacar a los bebés al mundo. He aprendido a notar cuando yo estoy temerosa, y a responder a mis miedos diciéndole a la mamá en voz alta, "Linda, ¿cuál es tu temor más grande en este momento?"

Quizás Linda se toma un tiempo, pero eventualmente dice que teme a algo que yo nunca me imaginé. Normalmente, es suficiente para ella tan solo expresarlo. Ocasionalmente necesita un poco de información o de conversación para asegurarle que todo está bien. Encuentro que cuando la mamá expresa su temor, esto comienza a desaparecer y deja de "trabar el parto". Tengan coraje al enfrentar los temores y las preocupaciones no expresadas. Una mamá primeriza respondió a mi pregunta "¿Cuál es tu miedo más grande en este momento?", "Yo tengo miedo de no poder abrirme y dejar salir e mi bebé." En cuanto terminó de pronunciar las palabras, su bebé dio un gran empujón y la cabeza se hizo visible.

Lingüística y Conceptos

Las parteras se apoyan mucho en investigaciones que las alientan a tener paciencia en la segunda etapa, y esperar la expulsión fisiológica del bebé. Es imperativo reconocer las maneras en que nosotras podemos ayudar a la madre a entrar en el trance profundo del cerebro primitivo, que lleva a un nacimiento suave. Encuentro que es muy útil tener nuevos conceptos y lenguaje para explicar este proceso a los doctores. El Dr. Odent me ha enseñado a esperar al reflejo de "eyección del feto". Este es como un estornudo. Una vez que este llega no se puede parar, pero si aún no llega no se puede apurar ni forzar. Mientras espero ese reflejo de eyección, imagino que la madre dilata a los once centímetros. Este concepto me recuerda que puede haber una dilatación fuera del alcance de las manos enguantadas que nosotras desconocemos, pero que algunas mujeres tienen que lograr para comenzar la eyección del bebé. Además encuentro importante ver el nacimiento como un proceso de eliminación, semejante a los demás procesos de eliminación- toser, defecar, orinar, llorar y traspirar. Todos son valiosos (como lo es dar a luz) para mantener la salud del organismo. Todos requieren quitar la mente pensante, y cambiar de "estado mental". Mi amiga Leilah suele decir "Dar a luz no requiere del cerebro racional." Al terminar todos los procesos de eliminación, nos sentimos mucho mejor hasta la próxima vez. Mayormente todos los individuos pueden manejar las funciones de eliminación de su cuerpo sin involucrar a otras personas. Las complicaciones de parto, especialmente en mamás primerizas, muchas veces son el resultado de intervenciones y "apoyo" a algo que solamente necesita tiempo y privacidad para seguir su curso natural.

Gloria Lemay es una asistente privada de partos en Vancouver, British Columbia, Canadá y una frecuente contribuyente a "Midwifery Today".


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