La poussée pour les mères primipares
(Traduction de: «Pushing for First-Time Moms»)
par Gloria Lemay

[Editor's note: This article was first published in English in Midwifery Today Issue 55, Autumn 2000.]

[La note du rédacteur: Originallement publié dans Midwifery Today Issue 55, autumn 2000.]

Traduit de l'anglais par Marypascal Beauregard et Bernard Bel

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L'expulsion d'un premier bébé du corps d'une femme est un moment critique où plusieurs torts et contretemps peuvent survenir. C'est aussi un espace où son futur obstétrical se dessine souvent et où elle peut être bien servie par une sage-femme patiente et paisible. Pourquoi est-ce que je fais une distinction entre la poussée d'une primipare et d'une multipare? L'utérus multipare est plus rapide et efficace pour pousser les bébés, et la femme multipare peut souvent passer outre les multiples mauvaises interventions obstétricales simplement parce que les choses vont trop vite pour en subir ne serais—ce qu'une.

Je suis actuellement intriguée de voir les multipares être encouragées par des "pousse-pousse-pousse" durant les accouchements télévisés de Baby Stories. Mon expérience me démontre que les sages-femmes devraient faire tout ce qu'elles peuvent pour ralentir la poussées chez les multipares, parce leur corps est si efficace à expulser leur second, troisième et quatrième bébé. Dans plusieurs cas, avec les multipares, si la mère fait le moins possible d'effort d'expulsion, il en résulte un périnée parfait et intact. Même si la sage-femme se donne entièrement, les premiers bébés sont un cas à part. Je ne dis pas qu'ils ont besoin d'être expulsés de force ou qu'ils ont besoin qu'on investisse beaucoup sur eux. Je dis plutôt qu'ils requièrent de la patience de la part de la sage-femme, et une douce naissance demande de jouer une mélodie différente.

Prenons un scénario typique d'un accouchement non-médicalisé à la maison. La mère est en travail depuis environ 12 heures. Ses assistants se sont relayés tout au cours de la nuit. Les membranes se rompent spontanément après huit heures en phase active, le liquide est clair et la mère et le bébé ont des signes vitaux normaux. Il y a un écoulement rouge foncé (environ 2 cuillerées à table par sensation) et la mère dit «j'ai besoin de pousser. Cette phrase de la part de la mère amène un vent de renouveau dans la pièce. La personne en assistance se sent mieux et pense: nous allons finalement voir ce bébé. La longue attente se termine. Nous serons soulagés de voir le bébé respirer spontanément. Nous pourrons commencer à nettoyer et retourner à notre propre maison, à nos familles. Typiquement, la sage-femme effectue alors un examen vaginal à ce moment, pour voir si la femme est complètement dilatée et peut se laisser aller à pousser. Avec un tel scénario, il est assez commun de constater que la dilatation est de 8 centimètres. L'énergie de la pièce tourne alors au découragement.

Ma recommandation avec une situation de ce genre: Ne faites pas cet examen vaginal. Une sage-femme que je connais, formée en Europe me disait qu'elle avait été formée à accompagner une naissance sans faire d'examen pelvien. Pour ses deux premières années en clinique, elle devait compter entièrement sur l'observation des «signes» externes. Lorsqu'une maman de premier bébé dit «j'ai besoin de pousser!», commencez à observer ses signes externes plutôt que de faire un examen vaginal. Rassurez-la qu'une poussée douce et facile est excellente et qu'elle peut «écouter son corps». Personne ne fait enfler son propre col par une poussée légère dirigée par ses propres messages corporels. Les cols enflent à cause des poussées dirigées (enseignées par une sage-femme ou un médecin), qui outrepassent les indices corporels de la mère. C'est devenu une paranoïa pour les sages-femmes Nord-Américaines qu'une femme pousse sur un col non-dilaté. Relaxez, ce n'est pas une grosse affaire et un examen vaginal inconfortable à ce point peut retarder la naissance de plusieurs heures. Les signes externes que vous devriez chercher sont les suivants:

1. Lorsqu'elle «pousse» spontanément, commence-t-elle au tout début de la sensation ou juste au sommet? Si ce n'est qu'au sommet, c'est une indication qu'il reste encore de la dilatation à accomplir. La femme entre généralement dans un état de transe profonde à ce moment (ce qu'on nomme «aller sur Mars»). Elle accède à son cerveau le plus rudimentaire, primitif, là ou la connaissance de l'enfantement est enfouie. Elle doit avoir un refuge calme et sombre pour accéder à cet endroit essentiel de son cerveau. Elle fermera généralement les yeux et on ne doit pas lui dire de les ouvrir.

2. «Pousse-t-elle»? (c'est cela, grogner et s'accroupir) avec chaque sensation ou avec toutes les autres? Si certaines sensations ne démontrent pas l'urgence de pousser, il reste encore de la dilatation à faire. Gardez la pièce sombre et calme, comme spécifié ci-haut.

3. Continuez-vous à voir un écoulement? Un écoulement rouge est un signe que le col poursuit sa dilatation. Une fois que la dilatation est complète, l'écoulement sanguin cesse généralement lorsque le moulage de la tête débute. Néanmoins, il peut y avoir un autre écoulement soudain provenant de déchirures vaginales lorsque la tête étire le périnée.

4. Regardez son anus. L'anus vous donnera de bons indices à savoir où le crâne du bébé est situé et où en est rendue la dilatation. Si il n'y a pas de frémissement ou de distension anale avec les grognements, il reste encore du chemin à faire. Une ligne rouge foncé s'étendant droit de l'anus jusque entre les fesses se distingue lorsque la dilatation complète est atteinte. Pour observer tout cela, bien sûr, la mère doit se trouver dans une position à quatre pattes ou couchée sur le côte.

J'utilise un miroir de plastique et une lampe de poche pour faire ces observations. La mère ne doit être touchée et on ne doit lui parler si c'est vraiment utile et qu'elle le demande. Une selle involontaire est un autre signe de descente du bébé et de dilatation complète. Enlevez la simplement, où se trouve la selle de la maman se trouve généralement une petite tête à proximité.

Pourquoi éviter cet examen à huit centimètres de dilatation? Premièrement, parce que c'est pénible pour la mère. Deuxièmement, parce que cela perturbe un moment délicat dans l'accouchement où le corps accomplit de fins ajustements pour se préparer à expulser le bébé et où la femme accède à la partie vraiment primitive de son cerveau ancien. Troisièmement, parce que cela la peur de ne pas être à la hauteur et la déception qui peuvent troubler les accouchements des mères primipares. Les assistants de naissances doivent étendre leur patience au-delà de leurs limites connues pour être plus «présents» à cet instant délicat, celui entre la dilatation et la poussée.

Souvent, lorsque la mère primipare dit «je dois pousser», elle sent un mouvement puissant vers le bas dans son utérus mais pas tellement de pression rectale. Celle-ci vient bien plus tard lorsqu'elle est pleinement dilatée, mais chez certaines femmes, il y a une poussée vers le bas, une sensation abdominale de pression. J'ai vu tellement de scénarios hospitaliers où cette sensation abdominale est considérée comme une envie précoce de pousser et la mère avisée de souffler, haleter, respirer des gaz et ainsi de suite pour résister à la poussée abdominale. De telles instructions sont non seulement ridicules mais aussi dommageables. Une sensation de mouvement descendant du bébé dans l'abdomen doit être encouragée et la femme gentiment avisée d'«aller avec son corps».

Lorsque j'ai moi-même commencé à accompagner des naissances à l'hôpital je voulais courir chercher l'infirmière chaque fois que la mère disait: «je dois pousser». J'ai appris assez rapidement à ne pas le faire à cause des examens et de la frustration engendrées par une situation telle qu la naissance qui se fait par forceps, ventouse ou césarienne alors que mère et bébé sont en parfaite santé. J'ai appris autant que possible à ne pas trop m'en faire avec cette déclaration pour les mères primipares, à la fois à la maison et à l'hôpital. Spécialement si vous avez une première phase du travail qui est longue, vous avez pleinement le temps à la deuxième étape pour ramener les gens dans la chambre lorsque le crâne se montre au périnée.

La sensation d'être coincé

Je recommande que les sages-femmes modifient leur notion de ce qui survient dans la phase d'expulsion avec une mère primipare, de la «descente de la tête» au «moulage de la tête». Chaque sensation expulsive moule la tête du bébé aux contours du bassin de la mère. Cela peut prendre du temps et bien de la patience, spécialement si le bébé est gros. Le moulage de la tête du bébé doit se faire avec la même délicatesse et le même soin que Michel-Ange appliquant du plâtre et moulant une statue. Ce travail de moulage se déroule souvent dans le milieu du bassin et est interprété de façon erronée comme un «manque de progression», «un arrêt» ou un «échec à progresser» par ceux qui n'apprécient pas l'art. Je dis aux mères à cet instant: «il est normal d'avoir la sensation que le bébé est coincé. La tête du bébé s'allonge et se moule un peu plus avec chaque sensation. Il descendra soudainement». C'est exactement ce qui se produit.

En lui donnant le temps de se mouler, la tête du bébé apparaît soudainement. La progression n'est pas linéaire et ne se déroule pas en terme de «station de descente». Toutes ces illustrations d'un bassin avec les petites gradations d'un centimètre de haut en bas des ischions ne peuvent avoir été faites que par une personne qui n'a jamais senti un crâne de bébé passer sur son rectum!

Souvent la mère peut dormir profondément entre les sensations expulsives, cela étant le plus aidant pour recharger ses batteries et permettre un délicat moulage de la tête du bébé. Un verre d'eau pure avec une paille pliable, déposée sur la table de nuit aidera à garder son hydratation adéquate. Le bébé est un participant actif et ne doit pas être poussé ou extrait du corps de sa mère jusqu'à ce qu'il y soit prêt. Dans son livre Naissance Océane (Ocean Born, 1989) la sage-femme Chris Griscom décrit son expérience de laissant son fils se frayer sa propre voie hors de la matrice:

[je demande]… au col de quelle couleur il a besoin pour s'ouvrir facilement, la couleur cligne devant mes yeux et je commence à me voir moi-même buvant cette couleur directement dans mon col. Je sens une réponse subtile mais immédiate.

Il y a un frétillement maintenant. Le bébé descend, comme je commence à rêver. Tournant hors de l'orbite du temps, je dors dans la mer, jusqu'à ce que je sente la montée d'une nouvelle contraction. Je fais surface telle un dauphin, puis plonge à nouveau. La naissance arrive. La gratitude pour la facilité de ce passage me submerge, je sens le sel, le lent passage de larmes laissant des traces sur mon visage. Comme une pierre gigantesque, la pression de sa tête pèse lourd sur mon plancher pelvien. Avec toute ma puissance, je pousse la pierre… Oui, je suis moi-même cette pierre. Le mouvement s'empare de moi et je me sens poussée de plus en plus rapidement…
Une explosion de lumière
Je vois le ventre d'un énorme Bouddha,
J'y suis projetée
Ravissement
Béatitude
Extase.

Ne pas déranger

Pour quiconque ayant déjà assisté aux ateliers de Dr. Michel Odent, vous l'avez sûrement entendu répéter encore et encore, «la chose la plus importante est de ne pas déranger la mère». Nous croyons savoir ce que cela signifie. Le plus de naissances auxquelles j'assiste, le plus je réalise combien je dérange la femme qui accouche. Le dérangement est souvent camouflé en une certaine forme «d'aide». Poser des questions, un encouragement verbal constant, des conversations en apparté dans la pièce, le cliquètement des caméras—il y a tellement de façons de ramener une mère de la transe de son cerveau ancien (nécessaire pour une douce expulsion du bébé) jusque dans l'instant présent (en utilisant le néo-cortex, qui interfère avec une douce naissance). Cela doit être évité. Un article récent sur l'accouchement à domicile de la top-modèle Cindy Crawford décrit comment les trois personnes en assistance ainsi que le mari de Cindy avaient une discussion au sujet de la gomme à mâcher pendant qu'elle accouchait. Cindy décrit son expérience: «C'était complètement surréel. J'étais en plein travail et ils débattaient à propos de la gomme! Je voulais leur dire de se taire mais à ce point, je ne pouvais même plus parler.» (Redbook, mars 2000). C'était dans sa propre maison et elle ne pouvait contrôler la distraction qui survenait durant son premier accouchement. Nul besoin de spécifier, elle eut une deuxième phase du travail longue, douloureuse et épuisante.

Un accouchement humain est un accouchement de mammifère. Une chatte donnant naissance à ses chatons est un bon exemple pour observer l'environnement optimal pour une naissance humaine: un bol d'eau, la noirceur, de vieux tissus, la tranquillité, la solitude, l'intimité et la protection contre les prédateurs. Lorsqu'elles accouchent dans cet environnement, 99.7% des chattes donneront facilement naissance à leurs chatons. Nous dépensons tellement d'argent en Amérique du Nord pour des chambres de travail, d'accouchement, de convalescence, et maintenant de postpartum. Oui, il y a des progrès dans le fait que les femmes ne sont plus déplacées de chambres en chambres au cours de l'accouchement, mais il y a tellement plus pour déranger le processus: l'éclairage, les changements de personnel, les alarmes, examens, questions, bracelets, rangement, évaluations, discussions, touchers, vérifications, rapports, changements de position et bien d'autres.

Lorsque des sages-femmes sont revenues d'une grande unité de maternité en Jamaïque, elles rapportèrent également une observation importante quant aux accouchements. Les femmes qui accouchent sont ignorées jusqu'à ce qu'elles se présentent à la porte du service et disent: «Garde, j'ai besoin d'aller à la selle.» Elles sont alors emmenées dans l'unité et donnent naissance à leurs bébés 25 minutes plus tard. Les bourrelets de col sont inconnus là-bas. La plupart du temps, la tête est visible lorsque la femme monte sur la table. Tout le temps compris entre la dilatation de huit centimètres et la tête au périnée est accompli en compagnie des autres femmes qui accouchent et elles sont averties de ne pas s'approcher des sages-femmes jusqu'à ce que la sensation expulsive soit insupportable sur leur derrière. Le taux de césarienne et d'accouchements «aux instruments» sont très faibles.

Renverser l'énergie

L'accouchement se déroule mieux si on le laisse s'accomplir seul et la poussée devrait se faire selon les indices propres à la mère. Ayant dit cela, je désire néanmoins apporter certaines exceptions à la règle. Après des heures de dilatation complète avec des sensations qui diminuent, que fait-on si la mère est languissante? Le sentiment d'anxiété et de fatigue augmente dans la pièce et il est inutile de laisser les choses se prolonger trop longtemps. De telles situations surviennent souvent pour des premiers accouchements, lorsque la mère insiste pour avoir toute sa famille présente. Cette dynamique est telle que c'est une des raison pour laquelle j'interdis aux mères voulant un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC) d'avoir des spectateurs. L'accouchement se déroule mieux lorsqu'il est accompli en privé même si la femme désire à un niveau conscient avoir des visiteurs. Dans ce genre de situation, la sage-femme peut aider en changeant la direction du courant. Normalement, nous pensons du bébé qu'il «va et vient». Dans ce scénario, rien ne bouge. C'est un peu comme avoir le doigt pris dans un piège à doigts. Plus la mère essaie de pousser le bébé vers la sortie, plus le processus devient fatigant et difficile. À cette étape, il peut être utile de placer la mère dans une position «genoux-torse» et de lui dire de tenter de ramener les fesses du bébé près de son cou pour quelques poussées. Ce peut sembler une consigne étrange, mais si elle a appris à vous faire confiance, elle donnera un coup de coeur. Inverser l'énergie et accomplir un mouvement en direction opposée peut accomplir des miracles. Après cinq ou six sensations dans cette position avec un effort volontaire de la part de la mère, la tête fœtale apparaît soudainement au périnée. Pour ceux de vous qui connaissent les arts martiaux, vous comprendrez que le concept d'inversion des directions a pour but de reprendre le momentum. C'est le Tai-Chi de la sage-femme.

Faire face à la peur.

Les facteurs psychologiques impliqués dans l'accouchement sont une source infinie de fascination pour certains accompagnants de la naissance. J'essaie de tout garder simple. Mon travail est d'aider à faciliter la naissance, pas de pratiquer la psychologie. Lorsque je commence à être effrayée aux accouchements, la dernière chose que je désire est la peur de quelqu'un d'autre ajoutée à la mienne. C'est un penchant naturel mais nuisible pour faire circuler l'énergie et faire venir les bébés au monde. J'ai appris à être attentive aux moments où je suis effrayée et à répondre à mes peurs en disant à voix haute à la mère, «Linda, quelle est ta plus grande peur maintenant?»

Linda peut prendre quelque temps mais éventuellement dira quelque chose que je n'aurais jamais pensé qu'elle retenait et dont elle était effrayée. Habituellement, il est suffisant pour elle de simplement l'exprimer. Quelque fois, elle a besoin de réconfort et de réassurance. Je remarque qu'à chaque fois que la peur est exprimée elle commence à disparaître ou à tout le moins, elle perd de l'emprise sur la naissance. Soyez audacieuses à propos de l'expression des peurs et des angoisses non-exprimées. Une mère primipare a déjà répondu à ma question «Quelle est ta plus grande peur maintenant?» en disant «J'ai peur d'être incapable de m'ouvrir et de laisser sortir mon bébé». Aussitôt que ces paroles furent prononcées, son bébé donna un grand élan et la tête fut visible à la vulve.

La linguistique et les concepts.

Les sages-femmes ont sous la main de nombreuses recherches les encourageant à être patientes avec les attentes de la deuxième phase et pour l'expulsion physiologique du bébé. Il est impératif de reconnaître de quelle façon nous pouvons être aidantes et supportantes pour aider la mère à entrer dans cet état de transe cérébrale profonde qui conduit à une naissance aisée. Je trouve très à propos d'avoir un nouveau langage et de nouveaux concepts pour expliquer le processus aux praticiens. Dr. Odent m'enseigna à attendre le «réflexe d'éjection du fœtus». C'est un réflexe comme un éternuement. Une fois qu'il est présent, vous ne pouvez le retenir, mais si vous ne l'avez pas, vous ne pouvez le forcer. En attendant pour le «réflexe d'éjection fœtal», j'imagine la mère dilatant à «onze centimètres». Ce concept m'aide à me rappeler que nous ignorons qu'il y a peut-être encore de la dilatation à atteindre hors de portée des doigts gantés, mais que certaines femmes ont à accomplir avant d'accomplir le «réflexe d'éjection du fœtus». Je trouve également valable de voir l'accouchement comme un «processus d'élimination» tout comme les autres «processus d'éliminations»—la toux, la défécation, l'urine, les pleurs et la transpiration. Tous son valables (comme celui d'accoucher) pour le maintien de la santé du corps. Ils requièrent tous le «décrochage du mode pensant» et de changer d'état. Mon amie Leilah aime répéter: «l'accouchement se déroule sans cerveau.» Après que tous les processus d'élimination se soient accomplis, nous nous sentons bien mieux jusqu'au prochain besoin. Chaque individu est compétent pour gérer ses fonctions d'élimination corporelle sans un tas d'informations provenant des autres. Les complications liées à l'accouchement, spécialement pour les mères primipares, sont souvent le résultat de l'ingérence avec un processus qui ne nécessite simplement qu'un peu de temps et d'intimité pour s'accomplir tel que prévu.

Gloria Lemay est une assistante de naissance à titre privé à Vancouver, Colombie Britannique, Canada, et une contributrice fréquente de Midwifery Today et The Birthkit.


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