Profil bas pendant la troisième phase de l'accouchement
(Traduction de: «Don't manage the third stage of labor!»)
par Michel Odent

[Editor's note: This article was first published in English in Midwifery Today Issue 48, Winter 1998.]

[La note du rédacteur: Originallement publié dans Midwifery Today Issue 48, hiver 1998.]

Reproduit de: The Practising Midwife, septembre 1998, Vol. 1, No. 9

Traduit de l'anglais par l'auteur

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Les journaux médicaux publient de temps à autre des études randomisées contrôlées concernant la troisième phase de l'accouchement. Les études communément appelées «Bristol trial»(1) et «Hinchingbrooke trial»(2) ont été publiées dans des journaux qui font autorité et représentent les principales références.

Dans ce type de recherche, quels que soient les détails du protocole, le «management» de la troisième phase sera «actif» dans un groupe de femmes prises au hasard (cela signifie injection d'un médicament utérotonique dans les deux minutes suivant la naissance, suivi de clampage immédiat et traction controlée du cordon). Parmi un autre groupe le «management» sera qualifié de «physiologique» (Bristol trial) ou appelé «management» dans l'expectative (Hinchingbrooke trial).(2) L'objectif principal est d'évaluer les risques d'hémorragie.

Le fait important est que dans un groupe comme dans l'autre la troisième phase est dirigée («managed»). En fait il y a incompatibilité entre les mots «physiologique» et «management». De plus, quel que soit le protocole, la définition de «management dans l'expectative» est purement négative (pas de médicaments utérotoniques et pas de clampage immédiat du cordon). Or ceux qui ont une bonne compréhension de la physiologie pensent aux facteurs qui peuvent positivement influencer la sécrétion d'ocytocine par l'hypophyse postérieure. Ces facteurs ne sont pas inclus dans les protocoles, alors que les effets des substituts pharmacologiques sont étudiés en détail.

Ce qu'il faudrait étudier

L'un des principaux facteurs que les chercheurs devraient prendre en considération est le confort thermique, parce que si la mère a froid, cela accroît les taux d'adrénaline. Les taux d'adrénaline influencent les risques d'hémorragie. Il ne s'agit pas là de connaissance purement empirique. Une équipe japonaise a étudié les taux d'adrénaline pendant les différentes phases de l'accouchement par une méthode non-invasive(3) (un patch analysant les microvibrations cutanées au niveau de la paume de la main). Cela a permis de confirmer les données d'études mesurant les taux d'adrénaline au moyen d'un cathéter veineux à demeure.(4) L'équipe japonaise a clairement démontré que les hémorragies de la délivrance vont de pair avec des taux élevés de catecholamines. Pour certaines sages-femmes expérimentées il est de plus évident qu'un croisement des regards et un contact de peau a peau non perturbés entre la mère et le nouveau-né influencent l'équilibre hormonal maternel, et en particulier les sécrétions d'ocytocine.

Ce que j'ai appris par des décennies de pratique.

Au fil des années j'en suis arrivé petit à petit à la conclusion que les hémorragies de la délivrance sont presque toujours la conséquence d'une interférence inappropriée. Elles seraient extrêmement rares si un petit nombre de règles très simples étaient prises en considération. Je suis tellement convaincu de la valeur de ces règles qu'il m'est arrivé deux fois d'accepter une naissance à la maison alors même que l'accouchement précédent avait été suivi de délivrance artificielle et de transfusion sanguine.

Je profite de cette occasion pour résumer mon attitude pendant la troisième phase de l'accouchement, afin de souligner la différence avec les attitudes qualifiées d'expectatives ou de physiologiques dans les études randomisées.

Dans des conditions physiologiques, la plupart des femmes ont tendance à se verticaliser au moment même de la naissance (effet probable d'un pic d'adrénaline).(5) Elles peuvent être, par exemple, à genoux ou debout appuyées sur quelque chose. Après un accouchement sans médicaments, quelques secondes suffisent pour entendre et voir que le bébé est en bon état. La première préoccupation est que la pièce soit suffisamment chaude. A l'hôpital de Pithiviers il suffisait de tirer sur un cordon pour activer des lampes chauffantes. Dans le cas d'une naissance à la maison je ne donne pas une liste de ce qu'il faut préparer; je ne parle que d'un radiateur portable que l'on peut brancher n'importe où et n'importe quand (en ajoutant des détails pratiques, tels le besoin d'avoir une rallonge). Grace au radiateur il est possible, en quelques secondes, de disposer de couvertures ou de serviettes chaudes et ainsi de couvrir la mère et le bébé.

Alors mon principal souci est que la mère ne soit pas distraite et ne se sente pas observée. Je m'assure qu'elle se sent libre de tenir son bébé, de regarder ses yeux et de le sentir. Il est plus facile d'éviter les distractions si la lumière est tamisée et si le téléphone est débranché. J'attire souvent le père du bébé (ou toute autre personne qui pourrait se trouver là) dans une autre pièce afin d'expliquer que cette première interaction entre la mère et son bébé ne se reproduira jamais et qu'il ne faut pas la perturber. Beaucoup d'hommes ont tendance à rompre l'atmosphère sacrée qui peut faire suite à une naissance non perturbée.

Pendant l'heure qui suit la naissance je garde un profil bas, volontiers assis dans un coin derrière la mère et le bébé. Quelques minutes après la naissance beaucoup de mères ne sont plus à l'aise en position verticale. Cela correspond vraisemblablement au moment où les taux d'adrénaline s'abaissent et où la mère ressent des contractions qui annoncent la séparation du placenta. Alors il peut être utile de tenir le bébé pendant que la mère trouve une position confortable, presque toujours couchée sur le côté. Il n'y a alors plus d'excuses pour s'immiscer dans l'interaction mère—bébé.

Pendant une heure je ne me pose pas de questions concernant le cordon et le placenta. Couper le cordon quand il cesse de battre n'est pas nécessaire; cela implique que quelqu'un guette le bon moment pour agir. Il n'y a pas de raisons de couper le cordon avant la délivrance du placenta. Suggérer à la mère une position est une autre distraction inutile. La position est influencée le taux d'adrénaline. Quand le taux d'adrénaline est bas et que la mère éprouve le besoin de s'allonger, il serait cruel de suggérer une position verticale.

Au cas où le placenta ne serait pas encore délivré, c'est seulement une heure après la naissance que j'ose distraire la mère afin de vérifier sa séparation de l'utérus, par une manœuvre bien connue des sages-femmes. En fait le placenta est alors toujours soit délivré, soit séparé de l'utérus, si la troisième phase de l'accouchement n'a pas été dirigée et si l'atmosphère sacrée n'a pas été perturbée.

Troisième phase et piscine d 'accouchement

Dans le cas particulier de l'utilisation d'une piscine d'accouchement, il convient d'abord de souligner que la plupart des femmes éprouvent le besoin de sortir de l'eau pour les toutes dernières contractions précédant la naissance du bébé(6) de sorte que dans ces cas la troisième phase se déroule sur la terre ferme. Si la femme n'a pas eu le temps de sortir de la piscine, cela signifie qu'il y a eu un puissant «réflexe d'éjection du fœtus»(7) et que le placenta se détachera probablement en quelques minutes. C'est alors que le besoin de sortir de l'eau se fera habituellement sentir.(8) C'est seulement lorsque la naissance dans l'eau a été planifiée que la situation peut être plus difficile. L'immersion dans l'eau à la température du corps rend les contractions plus efficaces pendant une heure ou deux; ensuite celles ci peuvent s'affaiblir.(9) La femme qui a planifié une naissance dans l'eau devient la prisonnière de son projet et le bébé risque de naître quand les contractions sont devenues moins efficaces; elles le seront encore moins pour la délivrance du placenta.

Pays développés et pays en voie de développement.

Ces considérations sur les processus physiologiques dans la période périnatale s'appliquent aussi aux pays en voie de développement, avec leurs taux élevés de mortalité maternelle. Les hémorragies de la délivrance représentent une cause majeure de mortalité dans le tiers monde, là où le premier contact mère-bébé est puissamment perturbé par des croyances et des rituels. Par exemple la croyance selon laquelle le colostrum est mauvais va de pair avec une séparation précoce de la mère et du bébé.

Biais

Quel que soit le pays considéré, les résultats de telles études randomisées contrôlées sont d'intérêt limité pour celles qui ont acquis une bonne compréhension de la physiologie de l'accouchement. En effet, dans ces études, les processus physiologiques sont fortement perturbés aussi bien dans les groupes d'étude que dans les groupes contrôle. De plus les biais sont nombreux. Par exemple, dans le «Hinchingbrooke trial» le nombre de femmes qui ont refusé de participer à l'étude (976) était supérieur au groupe «management dans l'expectative» (764) et au groupe «management actif»(748). De plus 243 femmes ont été éliminées de l'étude parce que leur concentration d'hémoglobine était inférieure à 10 g/dl,(10) alors même que les résultats d'études portant sur de grands nombres indiquent clairement que des concentrations de 9 à 9.5 g/dl vont de pair avec des statistiques périnatales idéales (elles traduisent une bonne expansion du volume sanguin).

L'avenir

Le «management actif», aujourd'hui très répandu, entretien la croyance selon laquelle les femmes n'ont pas la capacité de sécréter leur propre ocytocine. Il convient de s'inquiéter sérieusement des effets possibles à long terme sur nos civilisations de l'utilisation systématique de substituts de l'ocytocine pendant la troisième phase. Il semble que, dans les milieux médicaux, on ait des difficultés à prendre conscience des effets comportementaux de l'ocytocine, que l'on a appelée «l'hormone de l'amour». Quelle que soit leur perspective, les scientifiques qui étudient le développement de la capacité d'aimer donnent une grande importance à la période périnatale qu'ils qualifient de «critique» ou de «sensible». A propos de l'être humain il convient de toujours penser en termes de civilisation.

Michel Odent est habituellement présenté comme l'obstétricien qui a introduit les concepts de piscines d'accouchement et de salles de naissance «comme à la maison», lorsqu'il était responsable du service de chirurgie et de la maternité de l'hopital public de Pithiviers. Apres sa carriere hospitaliere il a assisté à des naissances à la maison et créé à Londres le «Primal Health Research Centre», dont l'objectif est d'étudier les consequences à long terme des experiences précoces. Voir la banque de données: www.birthworks.org/primalhealth.

Auteur d'environ 50 articles dans la litterature médicale. Auteur de 11 livres publiés en 21 langues. Ses derniers livres en français sont L'Amour Scientifié, Le fermier et l'accoucheur et Les césariennes: questions, effets, enjeux.

Références

  • Prendeville, W., et al. 1988. L'étude Bristol sur la troisième phase: la gestion active versus la gestion physiologique de la troisième phase du travail. (The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labour.) BMJ 297: 1295–300.
  • Rogers, J., et al. 1998. La gestion active versus la gestion dans l'attente de la troisième phase du travail: l'étude randomisée et contrôlée d'Hinchingbrooke. (Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial.) Lancet 351: 693–99.
  • Saito, M., T. Sano and E. Satohisa. 1991. Les catécholamines plasmatiques et les micro vibrations dans la progression du travail. (Plasma catecholamines and microvibration as labour progresses.) Shinshin-Thaku 31: 381–89. (Also presented at the Ninth International Congress of Psychosomatic Obstetrics and Gynaccology. Amsterdam 28–31 May 1989 (Free communication no. 502).
  • Lederman, R.P., et al. 1978. La relation entre l'anxiété maternelle, les catécholamines plasmatiques et le cortisol plasmatique dans la progression du travail. (The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines and plasma cortisol to progress in labour.) Am J Obstet Gynaecol 132: 495–500.
  • Odent, M. 1990. La position lors de l'expulsion. (Position in delivery.) Lancet (May 12): 1166 (letter).
  • Odent, M. 1983. L'accouchement sous l'eau. (Birth underwater.) Lancet (Dec 24): 1476–77.
  • Odent, M. 1987. Le réflexe d'éjection fœtal. (The fetus ejection reflex.) Birth 14: 104–5.
  • Odent, M. 1998. L'utilisation de l'eau durant le travail—recommandations mises à jour. (Use of water during labour)—updated recommendations. MIDIRS Midwifery Digest 8(1): 68–69.
  • Odent, M. 1997. Est-ce que l'immersion dans l'eau peut arrêter le travail? (Can water immersion stop labour?) J Nurse-Midwifery 42(5): 414–16.
  • Odent, M. 1998. La gestion active versus la gestion dans l'attente lors de la troisième phase du travail. (Active versus expectant management of third stage of labour.) Lancet 351: 1659 (lettre).

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